Застосування дулоксетину
Сучасний погляд
Підвищення ефективності лікування пацієнтів із великим депресивним розладом, особливо в разі наявності супутніх захворювань, потребує відповідного коригування схем терапії. Особливо цінним для цього є досвід психіатрів, які працюють в умовах реальної клінічної практики. До вашої уваги представлено огляд статті M. A. Alvarez-Mon et al. «Current opinions about the use of duloxetine: results from a survey aimed at psychiatrists» видання Brain Sci (2023 Feb 15; 13 (Friedrich, 2017): 333), присвяченої аналізурезультатів опитування спеціалістів щодо ефективності терапії антидепресантами.
Великий депресивний розлад (ВДР) - це прогресуючий і виснажливий стан, ризик захворіти на який упродовж життя становить від 2 до 21 %. Окрім того, ВДР є основною причиною інвалідизації в усьому світі (Gutiérrez-Rojas etal., 2020; Friedrich, 2017). Клінічно для ВДР характерна наявність пригніченого настрою або ангедонії (основні симптоми) одночасно з принаймні чотирма ознаками (як-от порушення сну, зміна апетиту, больовий синдром, відчуття власної нікчемності, суїцидальні думки тощо) (APA, 2013).
Патобіологічна основа ВДР досі лишається недостатньо з'ясованою. У низці джерел він описаний як результат складної взаємодії генетичних чинників та довкілля, де головну роль відіграють зміни в нейротрансмісії та нейроендокринній регуляції функцій організму, нейрозапалення, епігенетичні порушення, особливості способу життя, системне запалення та зміни осі «мікробіота-кишківник-головний мозок» (Ortega etal., 2022a; Ortega etal., 2022b). ВДР зумовлює значний тягар для суспільства та систем охорони здоров'я. Крім прямих витрат, пов'язаних із медичною допомогою, значущими є непрямі, зумовлені зниженням продуктивності праці та кількості робочих днів (Greenberg etal., 2021).
Зазвичай для клінічного ведення пацієнтів із ВДР рекомендовано застосовувати антидепресанти (АД) - окремо або в поєднанні з немедикаментозними методами лікування, як-от фізична активність, психотерапія або психонавчання (Gautam etal., 2017). Кількість типів АД поступово збільшується, але ефективність і безпека препаратів першої лінії та нових засобів значно різняться. Визначення того, який саме АД буде ефективним засобом для пацієнта, є серйозною проблемою для психіатрів (Cipriani etal., 2018).
Дулоксетин - АД, який застосовують для лікування пацієнтів із ВДР, генералізованим тривожним розладом (ГТР), фіброміалгією, діабетичною периферичною нейропатією та хронічним м'язово-скелетним болем (Dhaliwal etal., 2022).
Препарат належить до селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) і має різну селективність щодо кожного із вказаних нейромедіаторів (Stahl etal., 2005).
Також до СІЗЗСН належать венлафаксин, мілнаципран, десвенлафаксин або левомілнаципран, фармакологічні відмінності яких зумовлюють їхню унікальність (Sansone and Sansone, 2014). Окрім того, дулоксетину притаманна в 10 разів вища селективність щодо інгібування зворотного захоплення серотоніну порівняно з норадреналіном (Stahl etal., 2005).
Інгібування зворотного захоплення після введення дулоксетину є асиметричним, із початковим впливом на серотонін і подальшою модуляцією рівня норадреналіну та незначною модуляцією інших моноамінів, як-от дофаміну (Sansone and Sansone, 2014).
Дулоксетин є одним із найчастіше призначуваних АД у світі (Yuan etal., 2020). Урахування досвіду й професійної думки клініцистів важливе для перевірки ефективності застосування різних альтернативних АД для лікування ВДР (Isacsson etal., 1994; Zimmerman and McGlinchey, 2008).
Актуальними є докази, отримані в умовах реальної практики, які необхідні для розробки та вдосконалення підходів до лікування і проведення досліджень, що сприятимуть підвищенню ефективності та безпеки ведення пацієнтів (Liu, 2022; de Anta etal., 2022; de las Cuevas etal., 2022).
Матеріали та методи дослідження
M. A. Alvarez-Mon etal. мали на меті з'ясувати питання використання дулоксетину в психіатрії порівняно з іншими препаратами, а також уподобання пацієнтів відповідно до їхніх симптомів і самопочуття. Для цього було розроблено і надіслано онлайн-анкету для опитування 163 психіатрів із різних регіонів Іспанії.
Анкета уміщує 20 запитань, кожне з яких логічно пов'язане з основною метою дослідження. За формою відповідей 16 запитань були закритими (містили повний набір можливих варіантів відповіді), чотири - відкритими (передбачали самостійну та розгорнуту відповідь респондентів).
Критерії для участі в опитуванні: 1) спеціальність «психіатр»; 2) досвід роботи > 5 років; 3) психіатрична практика в Іспанії. Похибка вибірки становила ± 7,83 %; максимальна неоднорідність - P =Q =50 %; рівень достовірності - 95,5 %.
Результати дослідження
Так, за результатами опитування, препаратом, ефективність якого є найбільш підтвердженою в науковій літературі за останні п'ять років, 58,3 % психіатрів назвали венлафаксин, 27 % - дулоксетин, 6,7 % - сертралін. Більшість лікарів (99,4 %) розуміли механізм дії дулоксетину і що він схвалений для лікування пацієнтів із ВДР, а також із соматичними ознаками тривоги й діабетичним периферичним нейропатичним болем.
На думку 99,4 % опитаних, дулоксетин мав переваги перед іншими АД, зокрема у пацієнтів із м'язово-скелетним або неспецифічним болем. Значна частка опитаних зазначила, що дулоксетин є хорошим вибором за когнітивних порушень (29,5 %) або подвійної патології (27 %). Майже всі учасники опитування (96 %) погодилися, що 120 мг/добу є максимальною дозою для пацієнтів із ВДР. Щодо переносимості лікування, 97 % респондентів визнавали, що їхні пацієнти мали сприятливі результати (28 % - відмінну, 69 % - хорошу, 3 % - звичайну переносимість). Порівнюючи застосування дулоксетину з іншими СІЗЗСН, 63 % опитаних зазначили, що найкраще їхні пацієнти переносили дулоксетин. Лише 29 % віддали перевагу лікуванню десвенлафаксином. Зокрема, 67 % лікарів засвідчили, що пацієнти надавали перевагу терапії дулоксетином; 14 і 17 % - флуоксетином або вортіоксетином відповідно. Вісім із десяти опитаних лікарів, призначаючи дулоксетин, поєднували його з іншими психотропними препаратами: найчастіше з міртазапіном, бензодіазепінами і тразодоном.
Призначення дулоксетину вважали найбільше відповідним лікуванням у проаналізованих ситуаціях:
- Для 63-річного пацієнта із цукровим діабетом (ЦД) і порушеннями обміну речовин (96 %).
- У разі наявності симптомів тривожно-депресивного розладу в поєднанні з погано контрольованою фіброміалгією (99 %).
- За симптомів тривожно-депресивного розладу в поєднанні з головним болем напруги, які не зменшувалися за приймання амітриптиліну (82 %).
Так, за даними опитування, пацієнтам із розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ) і епізодом депресії дулоксетин рекомендували б 60 % опитаних порівняно з 34 %, які призначили б сертралін.
Дулоксетин частіше призначали б жінкам, ніж чоловікам, особливо пацієнткам у менопаузі з епізодом ВДР і нетриманням сечі (70 %) або з вазомоторними симптомами (66 %). Близько 20 % опитаних призначили б його чоловікам з ОКР і передчасною еякуляцією. Майже 65 % респондентів не призначали б дулоксетин пацієнтам літнього віку з епізодом ВДР та проблемами з простатою.
Обговорення
Серед АД, які увійшли до опитувальника, дулоксетин посідає друге місце за кількістю проіндексованих наукових публікацій за останні п'ять років (586) у базі даних PubMed; лідирує в рейтингу сертралін (822), за ним ідуть венлафаксин та агомелатин (570 і 144 відповідно).
На думку лікарів, як найдослідженіші за останні роки АД дулоксетин посідає друге місце. Щодо кількості публікацій, присвячених АД, для дулоксетину й сертраліну є майже однаковими (другий посідає перше місце).
Як зазначають дослідники, венлафаксину притаманна в 30 разів вища селективність щодо зворотного захоплення серотоніну, ніж дулоксетину. Тому його застосування частіше може бути пов'язане з серотонінергічними побічними ефектами, ніж приймання інших СІЗЗСН, для яких продемонстровано вищу безпеку та меншу токсичність (Stahl etal., 2005).
Уявлення про те, що дулоксетину й венлафаксину присвячена більша кількість публікацій порівняно з іншими АД, як-от сертралін, автори пояснюють різними поглядами лікарів щодо СІЗЗСН порівняно з СІЗЗС, зумовленими власним досвідом. Дискусії щодо того, який тип АД є ефективнішим або безпечнішим, тривають (особливо щодо порівняння СІЗЗС та СІЗЗСН). Результати дослідження продемонстрували, що СІЗЗСН можуть чинити більш ефективний та швидший антидепресивний вплив, ніж СІЗЗС, хоча ці відмінності досі є суперечливими (Lietal., 2020; MacHado and Einarson, 2010).
В інших дослідницьких роботах зазначено, що сертралін перевищує інші АД щодо ефективності (флуоксетин) або прийнятності / переносимості (амітриптилін, іміпрамін, пароксетин і міртазапін), а СІЗЗС (сертралін) призначають частіше пацієнтам із ВДР за інші АД (СІЗЗСН) (Cipriani etal., 2009; Marasine etal., 2021). Проте дані досліджень свідчать про незначні відмінності між сертраліном і дулоксетином або венлафаксином щодо поліпшення якості життя пацієнтів або зменшення тяжкості симптомів (Mowla etal., 2016; Sir etal., 2005).
Отже, власний досвід клініциста щодо ефективності СІЗЗН і СІЗЗС в окремих пацієнтів та можливих відмінностей у їхній переносимості може бути вирішальним чинником. Практично всі опитані зазначили, що дулоксетин має певні переваги над іншими АД, особливо щодо зменшення м'язово-скелетного чи неспецифічного болю; відмінно або добре переноситься; здебільшого використовується в максимальній дозі 120 мг/добу. Ефективність застосування препарату доведено за коротко- та довгострокового лікування ВДР (особливо щодо основних симптомів пов'язаних з емоціями, а також щодо болісних фізичних симптомів) (Frampton and Plosker, 2007).
Переносимість, безпеку та ефективність дулоксетину в дозах 60-120 мг/добу, навіть у літніх пацієнтів або в осіб із супутніми захворюваннями, підтверджено даними систематичних оглядів (Rodrigues-Amorim etal., 2020; Bitter etal., 2011). За даними опитування, переносимість препарату є відмінною та хорошою у 28 і 69 % пацієнтів відповідно. Лікування дулоксетином пов'язане з небагатьма серйозними побічними ефектами, зокрема з боку шлунково-кишкового тракту й нервової системи (діарея, нудота та закреп, головний бль, втомлюваність) (Dhaliwal etal., 2022; Wernicke etal., 2005). Порівняно з певними типами СІЗЗС, терапія дулоксетином може бути частіше пов'язана із сухістю в роті, нудотою або безсонням, рідше - з абдомінальним болем; щодо частоти діареї, проблем із сечовипусканням, сонливості, закрепів чи тривоги відмінностей немає (Cipriani etal., 2012). Такі уявлення клініцистів узгоджуються з даними літератури, і це може пояснити переважне використання дулоксетину пацієнтами порівняно з іншими АД, зокрема щодо лікування больового синдрому, що підтверджується результатами опитування (рис. 1).
Рисунок 1. Симптоми, за яких дулоксетин мав вищу ефективність
порівняно з венлафаксином, за даними опитування лікарів
Крім того, за результатами опитування, дулоксетин має переваги щодо лікування больового синдрому, тоді як венлафаксин ефективніший для зменшення проявів смутку чи апатії. Результати метааналізу даних щодо семи АД першої лінії засвідчили, що венлафаксин і дулоксетин є найдієвішими для лікування ВДР (Yuan etal., 2020).
Як зазначають дослідники, дулоксетин може бути ефективнішим для зменшення ознак тривоги та суїцидальних думок у пацієнтів із ВДР, а також для полегшення больового синдрому (Serafini etal., 2010; Wang etal., 2011).
За даними опитування, дулоксетин часто призначають разом з іншими психотропними препаратами: міртазапіном, бензодіазепінами та тразодоном. Окрім того, підтверджено ефективність поєднання дулоксетину з міртазапіном за резистентної до лікування депресії, а також синергічні переваги для редукції симптомів ВДР (Lavindran etal., 2008; Engel etal., 2013).
Комбінація СІЗЗСН із бензодіазепінами підвищує результати лікування пацієнтів із коморбідними тривогою та депресією; тразодон може бути ефективним для пацієнтів із депресією з коморбідним безсонням, тривогою або психомоторним збудженням (Dunlop and Davis, 2008; Cuomo etal., 2019). Проте комбінування дулоксетину з іншими АД може призводити до токсичності та побічних ефектів (Menchetti etal., 2009).
Дулоксетин застосовують для лікування ВДР, діабетичної нейропатії, фіброміалгії та ГТР. У літературі є застереження щодо гепатотоксичності, спричиненої дулоксетином, він не рекомендований пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки, проте є дані досліджень invitro, спрямовані на зменшення цієї гепатотоксичності (Liu etal., 2022). Частіше дулоксетин призначають жінкам, хоча його ефективність не відрізняється в представників обох статей (Kornstein etal., 2006; Stewart etal., 2006). Поясненням може бути те, що терапія дулоксетином рідше призводить до збільшення ваги порівняно з іншими АД (Wise etal., 2006; Bet etal., 2013). Щонайменше сім із десяти опитаних лікарів призначали б його пацієнткам під час менопаузи з епізодами депресії та нетриманням сечі (є дані щодо застосування його у жінок зі стресовим нетриманням сечі) (Hagovska and Svihra, 2020) (рис. 2).
Рисунок 2. Клінічні випадки, за яких дулоксетин був найчастіше
призначуваним антидепресантом, за даними опитування лікарів
Майже 65 % респондентів не призначали б дулоксетин літнім чоловікам з епізодами депресії та проблемами з простатою. Крім того, дулоксетин може мати значні переваги щодо полегшення симптомів депресії та нетримання сечі після простатектомії, проте частота побічних ефектів у цих пацієнтів є відносно високою (Kotecha etal., 2021). Перевага, яку надають дулоксетину пацієнти з м'язово-скелетним, неуточненої природи та нейропатичним болем підтверджується даними подвійних сліпих контрольованих плацебо досліджень (Ling etal., 2022; Gül etal., 2020).
Висновки
За даними опитування, більшість психіатрів вважають, що ефективність дулоксетину підтверджено доказовими даними. Він добре переноситься пацієнтами.
Отримані під час дослідження результати узгоджуються з даними літератури щодо застосування дулоксетину за ВДР, зокрема із супутніми захворюваннями, як-от фіброміалгія. Більшість психіатрів обізнані щодо механізму дії дулоксетину та показань, за яких схвалено його застосування, що може свідчити про їхню належну підготовку
Підготувала Джерело: https://neuronews.com.ua
Наталія Купко
Поки ніхто не залишив коментар до цієї статті